北京兒童醫(yī)院新生兒中心重癥監(jiān)護(hù)病房，育嬰床擺放著的各種運轉(zhuǎn)的儀器，“嘀、嘀、嘀”的儀器聲持續(xù)而有節(jié)奏地響著，一條條細(xì)小的管路，連接著病床上那些幼小而脆弱的生命體。他們或因早產(chǎn)生命體征微弱，或器官發(fā)育畸形，或不明原因的感染……新生兒的病情瞬息萬變，這里，每天都在上演生死競速。一群有情懷的白衣天使，憑借著高超技藝與緊密的團(tuán)隊合作，傾力守護(hù)著“生命島”里的小可愛，給了他們生的希望。
北京兒童醫(yī)院新生兒內(nèi)科病房主任楊子馨正觀察患兒情況。
搶救幾乎每天發(fā)生，時間緊迫感尤為突出
(資料圖片僅供參考)
新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房，一個讓所有家長都揪著心的地方。
8月3日下午1時許，或許是正值“飯點”，當(dāng)病房大門被打開的那一刻，“哇哇”的嬰兒啼哭聲此起彼伏。這里是醫(yī)護(hù)人員口中的“吵蛤蟆坑”，只要“到點”，啼哭聲便會響起。其實，能夠大聲啼哭的嬰兒，意味著他們有能力表達(dá)“餓了”“尿了”等欲望，是狀態(tài)好轉(zhuǎn)的體現(xiàn)。反而是精神萎靡不振、嗜睡的“松軟兒”，最牽掛醫(yī)護(hù)人員的心。
“新生兒不會表達(dá)，很弱小，通常每一點風(fēng)吹草動，留給醫(yī)生的觀察和治療時間都會很短，所以需要在特殊的監(jiān)護(hù)病房接受監(jiān)護(hù)，要配備大量的儀器設(shè)備，更要有經(jīng)驗豐富的醫(yī)護(hù)人員密切觀察，判斷病情，在短時間內(nèi)穩(wěn)定病情。”北京兒童醫(yī)院新生兒中心主任黑明燕介紹，兒科被稱為“啞科”，新生兒科則是“啞科”中的“啞科”，患兒不會說話，全靠醫(yī)生查體、護(hù)士的護(hù)理和觀察。而新生兒重癥監(jiān)護(hù)是介于急救和新生兒內(nèi)科的交叉學(xué)科，雖然疑難雜癥相對其他科室較少，但新生兒生存能力低，出問題后病情變化迅速，使得醫(yī)生缺乏有效治療時間，因此，時間緊迫感在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房尤為突出。
每天早晨不到7點，就有醫(yī)生來到了病房，與夜班醫(yī)生交接，了解每一個患兒的情況，細(xì)致到喝奶量、大便情況等，以及查體、開醫(yī)囑、治療等常規(guī)工作。“這個過程非常耗時，到下班時間往往還看不完。”北京兒童醫(yī)院新生兒中心內(nèi)科主治醫(yī)師王曉嬌說，白班醫(yī)生正常交班時間是下午4點半，但離開病房時，經(jīng)常是晚上8點以后，有時甚至整宿都不回家。
“我們就像是‘蜂鳥’，必須時刻扇動著翅膀，沒有落腳的時候。在病房里，一天走上兩萬步很正常，尤其是二線醫(yī)生，非常辛苦。”北京兒童醫(yī)院新生兒內(nèi)科病房主任楊子馨表示，每天，醫(yī)生的常規(guī)工作一環(huán)接一環(huán)，能預(yù)見的工作要抓緊完成，這樣能為隨時可能發(fā)生的危重癥搶救騰出更多時間，否則容易手忙腳亂。
在這里，新生兒的搶救幾乎每天都在發(fā)生。
“越是危重癥的新生兒，病情變化可能就越快，越難有計劃。”楊子馨表示，病房的患兒很大一部分來自于急診。從知道有患兒要轉(zhuǎn)院過來時，醫(yī)生們就開始牽掛上了。這些患兒往往歷經(jīng)長途跋涉來到北京，長時間轉(zhuǎn)運，病情隨時可能發(fā)生變化。新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的醫(yī)生們都希望，能以最快的速度將轉(zhuǎn)運患兒收治入病房，只有在真正接手治療的那一刻，他們的心里才有了點底。
新生兒的病情不僅轉(zhuǎn)變非常快，還表現(xiàn)不典型，容易被忽略。黑明燕以最具代表性的新生兒敗血癥舉例，與成人敗血癥往往表現(xiàn)為高燒不同，新生兒敗血癥的表現(xiàn)各種各樣，有的患兒不哭不愛動，有的表現(xiàn)為體溫不上升，有的是莫名其妙不喘氣、低氧狀態(tài)、心跳呼吸指數(shù)快速降低，還有的則表現(xiàn)為明顯腹脹。因疾病表現(xiàn)沒有特異性，從發(fā)現(xiàn)端倪到發(fā)展成危重病情往往很快，一旦治療不及時，很容易發(fā)展成不可以逆轉(zhuǎn)的狀態(tài)，因此新生兒敗血癥的死亡率非常高。
護(hù)士在新生兒治療中起到一半的作用。
危重癥新生兒救治，不是一個人的戰(zhàn)斗
北京兒童醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的重癥監(jiān)護(hù)病床共有80張床位，被送進(jìn)這里的，都是在出生28天內(nèi)發(fā)現(xiàn)有先天發(fā)育異常、感染等較嚴(yán)重疾病的新生兒，有的還沒來得及取名就被送進(jìn)病房，只有“某某兒子/女兒”的代號被貼在床頭的標(biāo)簽欄上。
“新生兒的治療非常特殊，不以疾病而是以年齡劃分。”黑明燕介紹，出生后28日齡內(nèi)的足月兒以及矯正年齡28日齡內(nèi)的早產(chǎn)兒都屬于新生兒，任何原因?qū)е滦律鷥旱纳w征狀態(tài)不平穩(wěn)，就要送入重癥監(jiān)護(hù)室，如早產(chǎn)低體重兒；不明原因感染、器官畸形等。
“危重癥新生兒的救治，不是一個人的戰(zhàn)斗，而是團(tuán)隊配合，每一次的搶救都會牽涉到非常多人力。有時氣管插管，鮮血直往外噴涌，如果是剛到新生兒重癥監(jiān)護(hù)室工作的醫(yī)生，肯定會慌。”楊子馨說，在遇到個人能力解決不了的情況時，一定不要做孤膽英雄，要尋求上級醫(yī)生指導(dǎo)，有時也需要頭腦風(fēng)暴，有針對性地檢查和處置。今年以來，楊子馨已經(jīng)參與過太多次新生兒搶救。
“新生兒監(jiān)護(hù)儀器從日常監(jiān)護(hù)到發(fā)出警報，會有約20秒的延遲，這已經(jīng)算特別敏感的儀器了。當(dāng)我們的醫(yī)生聽到報警從值班室趕到床旁，孩子的狀況可能就會變得非常差，需要立即大搶救，各種插管，所有人嘩啦一下圍上來搶救。”黑明燕說，病情變化越迅猛，死亡的概率往往越高，一個小時內(nèi)，孩子可能就沒了。一旦某個人能力不行，或出現(xiàn)重大紕漏，整個團(tuán)隊的努力可能就會前功盡棄。
黑明燕介紹，北京兒童醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房，共有42名醫(yī)生，基本還有10余名進(jìn)修醫(yī)生和10余名輪轉(zhuǎn)研究生住院培訓(xùn)醫(yī)生等。醫(yī)生對患兒的管理分為四層。第一層是管床醫(yī)生，負(fù)責(zé)開醫(yī)囑、寫病史等；第二層是院總，為高年資醫(yī)生；第三層是病房的主治醫(yī)師和主任醫(yī)師；第四層是更高年資的主任醫(yī)師以及身為中心主任的黑明燕。護(hù)士團(tuán)隊則有88名，重癥監(jiān)護(hù)病房的床護(hù)比例要求至少為1:1或1:1.5，即不低于一個床位一名護(hù)士的配比；醫(yī)護(hù)比則為1:2，即一名醫(yī)生配兩名護(hù)士。在黑明燕看來，護(hù)士在整個新生兒治療中起到了一半的作用。
“我們是醫(yī)生的眼睛。黑明燕強(qiáng)調(diào)，一定要有危重癥識別的意識，關(guān)注與之相關(guān)的一些苗頭，我們也在跟著醫(yī)生們一起慢慢成長。”北京兒童醫(yī)院新生兒內(nèi)科護(hù)士長竇明艷說，在護(hù)理的過程中發(fā)現(xiàn)患兒有變化，護(hù)士都會向醫(yī)生匯報。對于危重癥、插管多的患兒，往往需要資歷深的護(hù)士“鎮(zhèn)守”，以免錯過細(xì)小的病情變化，延誤救治。即便是下班在家，只要關(guān)注到群里發(fā)布了搶救的信息，不管多遠(yuǎn)，護(hù)士們都會往醫(yī)院趕。
“醫(yī)生和護(hù)士之間是親密的戰(zhàn)友關(guān)系，只有默契和有效的溝通，才能縮短搶救時間。”楊子馨強(qiáng)調(diào)，默契的團(tuán)隊，是搶救的關(guān)鍵。
醫(yī)生給患兒做B超。
傾力救治，守護(hù)“生命島”里的小可愛
“在我們的行醫(yī)過程中，搶救司空見慣，有的孩子是幸運的，但有的孩子治療效果很不好，救不過來。”黑明燕表示，最讓科室醫(yī)生揪心的，是對“松軟兒”的救治。這類患兒渾身發(fā)軟、發(fā)蔫，躺在病床上沒有活力，吃奶靠胃管，沒有神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)。他們往往與基因代謝疾病相關(guān)，在轉(zhuǎn)入北京兒童醫(yī)院之前，很多已經(jīng)在外院進(jìn)行了治療，但沒什么進(jìn)展。
對“松軟兒”，醫(yī)生們有時候會有賴于基因檢測尋找答案。在等待結(jié)果期間，很多家長擔(dān)心孩子整體狀況不好，會比較悲觀，有的甚至想要放棄。“我們這兒代表了全國最高水平，從不拒收任何患兒，否則他們將沒有治療希望。”黑明燕表示，新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的日開銷相對較高，在與家長溝通的過程中，醫(yī)生們希望想“放棄”的家長再等等，給孩子一個生的機(jī)會。
新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的三級搶救床位，也被稱為“生命島”床位。黑明燕介紹，一個“生命島”床位的占地面積必須達(dá)到12平方米以上，床旁需提前準(zhǔn)備好各種搶救、生命支持設(shè)備，包括腦功能監(jiān)測儀器、呼吸機(jī)、心臟超聲儀、腹部超聲儀、吸痰裝置、腹腔引流裝置等。這樣的配備，加上人員投入等各項成本，導(dǎo)致了新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的住院日開銷相對較高。而長期住院，不僅僅花費更高，交叉感染的風(fēng)險也在增加。為了縮短患兒的住院時間，這里的醫(yī)生使盡渾身解數(shù)，尋找著治療的平衡點，幫助患兒盡快達(dá)到出院狀態(tài)。
先天發(fā)育不全的新生兒小遠(yuǎn)（化名）雖然不幸，但卻有堅持救治他的父母。出生于山東的他，是龍鳳胎中的弟弟，父母通過做試管嬰兒擁有了兩個寶貝，但小遠(yuǎn)出生后的狀況非常糟糕。7月18日，小遠(yuǎn)被轉(zhuǎn)入了北京兒童醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房。目前，他是楊子馨最牽掛、也是治療最棘手的患兒。
“他先天肺部發(fā)育不好，還有食道、心臟發(fā)育畸形，氣管軟化，雖然已經(jīng)經(jīng)過了手術(shù)治療，但危機(jī)依然沒有完全解除，已經(jīng)搶救過幾次，存在的問題相互掣肘，需要多科協(xié)作，選擇最優(yōu)化的治療方案。”楊子馨說道。
有時候，楊子馨在小遠(yuǎn)的床旁一站就是兩個小時，只為了找到一個讓肺擴(kuò)張的合適壓力值，以維系小遠(yuǎn)的呼吸。最關(guān)鍵的是，這個壓力值并不是一成不變，而會隨著患兒病情的變化而變化，這需要密切觀察，不斷調(diào)整。“我們在努力救治，希望能將他的身體狀況調(diào)整到較好的狀態(tài)，再迎接下一次手術(shù)。”楊子馨說道。
有些新生兒，因病情太過復(fù)雜難以挽回生命，或因經(jīng)濟(jì)原因不得不放棄治療時，身為醫(yī)生的他們也會難受、失落。北京兒童醫(yī)院新生兒內(nèi)科主治醫(yī)師鄭旭表示，當(dāng)家長決定放棄，只能把孩子抱回家時，他們需要更多的關(guān)注。
護(hù)士正在給嬰兒喂奶。
多重身份：既是醫(yī)護(hù)又當(dāng)“爹媽”
北京兒童醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房，根據(jù)患兒病情進(jìn)行劃分，病情較重患兒所在的病房離護(hù)士站最近，方便醫(yī)護(hù)人員在發(fā)生搶救狀況時可以快速趕到。每一間病房里，除冰冷的監(jiān)護(hù)儀器外，還有一臺藍(lán)牙小音響。當(dāng)患兒哭鬧情緒不穩(wěn)定時，護(hù)士們便會為他們播放舒緩的音樂，安撫情緒。
新京報記者采訪時，一間重癥監(jiān)護(hù)病房里正播放著久石讓《人生的旋轉(zhuǎn)木馬》。音樂聲中，護(hù)士安靜地站在床旁，戴著醫(yī)用橡膠手套的雙手從兩個圓孔中伸入了護(hù)理床內(nèi)，手持小奶瓶喂奶。這名因早發(fā)敗血癥引發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的患兒，剛剛完成核磁共振檢查，因服用了鎮(zhèn)靜劑，他喝奶的速度很慢，護(hù)士站著維持喂奶姿勢已經(jīng)20多分鐘，但40毫升的奶依然剩不少。
在這里，沒有家長，也沒有護(hù)工，所有新生兒的吃喝拉撒、護(hù)理、病情觀察等，都需要醫(yī)生和護(hù)士，他們也因此有了多重身份。
高強(qiáng)度的工作，讓一度是胖子的楊子馨成功減肥。“以前體重較大，動作比較慢，曾被同事‘嫌棄’。”楊子馨說，體重減下來后，他可以更輕松地跟上這里的工作節(jié)奏。
問到為何會選擇新生兒專業(yè)？楊子馨笑著說：“我們是有情懷，有信仰的人。新生兒雖然與我們溝通交流很少，但眼睛是心靈的窗戶，當(dāng)他們睜眼看著你時，會特別鼓舞。”在楊子馨的手機(jī)里有一張照片，那是一名病情好轉(zhuǎn)的新生兒趴在病床上，正抬頭望著眼前的護(hù)士，護(hù)士也望著他，笑彎了眼。
“如果沒有經(jīng)過專科培訓(xùn)，普通兒科醫(yī)生未必能搞定新生兒科的病。”黑明燕主任指出，一名新生兒專科醫(yī)生的培養(yǎng)，從醫(yī)學(xué)研究生畢業(yè)開始算起，至少需要8年半的時間，每年還要接受各種培訓(xùn)、定期考試、評級等。面對還不會有意識表達(dá)的新生兒，醫(yī)生對危重癥狀況的識別，必須依賴于自己對新生兒科業(yè)務(wù)的領(lǐng)悟，非常扎實的醫(yī)學(xué)和兒科基本功，還需要具備急救能力；做事也要殺伐果斷、體力好、腦子好、不怕吃苦、動手能力強(qiáng)，溝通能力強(qiáng)。
“干新生兒科一定要有情懷，真的喜歡這份工作。”黑明燕主任表示，雖然新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房每天都可能要面對搶救，工作很累，但大部分患兒在短期治療后會有好的結(jié)局。
讓黑明燕主任欣慰的是，近15年-20年間，中國新生兒重癥監(jiān)護(hù)領(lǐng)域發(fā)展非常快，與國際水平的差距不斷縮小。
北京兒童醫(yī)院新生兒中心主任黑明燕。
■ 案例
轉(zhuǎn)運、搶救危重癥新生兒17天出院
今年5月，在北京兒童醫(yī)院對口轉(zhuǎn)診區(qū)的一家醫(yī)院產(chǎn)科，一名剛出生兩天的新生兒出現(xiàn)不明原因的低氧癥狀，拍片發(fā)現(xiàn)大氣胸，需要氣管插管并給予呼吸支持。當(dāng)北京兒童醫(yī)院新生兒中心轉(zhuǎn)診團(tuán)隊接到轉(zhuǎn)診電話，15分鐘內(nèi)準(zhǔn)備完畢即刻出發(fā)了。
“抵達(dá)對方醫(yī)院后，患兒病情非常不好，我們的轉(zhuǎn)運團(tuán)隊需要快速判斷病情后做出轉(zhuǎn)運方案，先穩(wěn)定病情，讓他耐受轉(zhuǎn)運。”黑明燕說，這一次派出的，是中心的新生兒專科醫(yī)生及高年資護(hù)士。經(jīng)初步判斷，患兒可能存在嚴(yán)重的不明原因新生兒感染。歷經(jīng)1小時10分的車程，患兒被送入了北京兒童醫(yī)院。
此時，新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的值班醫(yī)生、院總、主治醫(yī)生、病房主任早已在等候，大家共同要做一件事——復(fù)蘇搶救。經(jīng)過轉(zhuǎn)運折騰的患兒，病情可以用“非常糟糕”來形容。醫(yī)生們有的負(fù)責(zé)管理患兒氣道，有的負(fù)責(zé)開醫(yī)囑，有的負(fù)責(zé)判斷病情等，和護(hù)士交流、記錄。心臟超聲、肺部超聲、腹部超聲等檢查結(jié)果出來后，醫(yī)生們已初步判斷出病情：重癥感染、氣胸、呼吸衰竭、代謝性酸中毒、凝血功能差……這樣一名存在多種危重情況的新生兒，經(jīng)過全科室兩個多小時全力以赴的搶救，終于控制住了感染性休克。這一刻，雖然可以稍微松一口氣，但熟知新生兒病情變化特點的醫(yī)生們知道，后面還有更多難關(guān)要闖。
換上了更加高級的高頻震蕩呼吸機(jī)，調(diào)高參數(shù)后，患兒被送入了手術(shù)室接受外科手術(shù)，將胸腔內(nèi)的氣充分引流，隨后又送入新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房。“我們的護(hù)士也非常給力，這么小病情又這么重的孩子，至少需要建立五六個靜脈通路和中心靜脈通路，難度很大，但護(hù)士在短時間內(nèi)全部弄好。”黑明燕說道。在幼小的新生兒身上尋找微不可見的血管建立靜脈通路，難度可想而知。
在隨后的時間里，護(hù)士們24小時不間斷地護(hù)理，醫(yī)生為其動用了頂級抗生素控制感染，并給予了一系列治療。幸運的是，患兒并未發(fā)生顱內(nèi)感染。在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房住院17天后，這名曾一度在生死線徘徊的新生兒出院了。
“這個噩夢終于過去了。”在這一刻，家屬懸著的心才放下，對醫(yī)護(hù)人員表達(dá)了感激之情。但是，對患兒的關(guān)注并未結(jié)束。出院兩周后，新生兒中西醫(yī)聯(lián)合門診對患兒進(jìn)行隨訪。“隨訪情況很好，家屬也很開心。最開始他們非常焦慮，一家來五六個人，七嘴八舌，對我們的治療不放心，但又無可奈何，處于一種矛盾心理。”黑明燕表示，在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房，醫(yī)生的溝通能力尤為重要。在這一例患兒救治中，醫(yī)生與家長的真誠溝通，撫平了家屬的焦慮。
新京報記者 王卡拉 王遠(yuǎn)征 攝影報道
