主要參考文獻(xiàn)：（上下滑動可瀏覽）
8.21
知識分子
【資料圖】
The Intellectual
圖源：Pexels
撰文｜李珊珊 李璐
責(zé)編｜徐卓君
13歲，260斤。為了減肥，小月(化名)在這個(gè)暑假里完成了單孔腹腔鏡袖胃手術(shù)。在這臺手術(shù)中，通過一個(gè)隱藏在肚臍內(nèi)的很小的切口，她巨大的胃被縮小成香蕉形細(xì)長的胃。
這是中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院，肥胖與代謝中心主任藺宏偉手術(shù)臺上年齡最小的患者。藺宏偉告訴《知識分子》，在他的診室，青少年減重手術(shù)的絕對數(shù)目目前并不多，但從趨勢上看卻呈一個(gè)上升態(tài)勢，這其間的原因，一個(gè)最為重要的因素，正是在中國正日漸嚴(yán)重的青少年肥胖、超重問題。
一份全國性報(bào)告指出：一些大城市的兒童肥胖流行程度已接近甚至超過了發(fā)達(dá)國家水平；
一次面向上海部分小學(xué)生的調(diào)研顯示：參與調(diào)查的一年級兒童中，超重率和肥胖率已經(jīng)超過了美國兒童的平均水平；
面對一份中國農(nóng)村兒童肥胖情況的調(diào)研數(shù)據(jù)時(shí)，歐洲心臟病學(xué)會心血管預(yù)防發(fā)言人曾驚呼：“這是我所見過的最嚴(yán)重的兒童和青少年肥胖爆發(fā)……這非常令人擔(dān)憂。”
最嚴(yán)重的兒童和青少年肥胖爆發(fā)
根據(jù)2018年發(fā)布的《中國兒童肥胖報(bào)告》，中國的兒童青少年超重肥胖率自90年代開始上升，在報(bào)告作者北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)系主任馬冠生和他的同事張娜博士撰寫的解讀中提到：“與1985年相比，2014年我國7歲以上學(xué)齡兒童超重率也由2.1%增至12.2%，肥胖率則由0.5%增至7.3%，相應(yīng)超重、肥胖人數(shù)也由615萬人增至3496萬人。”
上述報(bào)告中曾提到：兒童青少年的超重肥胖率目前正處于迅速上升期，一些大城市的兒童肥胖流行程度已接近發(fā)達(dá)國家水平。
事實(shí)上，在華東師范大學(xué)-上海紐約大學(xué)社會發(fā)展聯(lián)合研究中心于2014年進(jìn)行的一項(xiàng)針對上海73個(gè)小學(xué)一年級學(xué)童的調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，“在參加調(diào)查的一年級兒童中，超重率和肥胖率分別是 46%和 24%，這個(gè)比率已經(jīng)超過了美國兒童的平均水平”。
根據(jù)那份《中國兒童肥胖報(bào)告》，我國兒童肥胖的流行的特征包括：超重、肥胖率均呈現(xiàn)上升趨勢，超重率高于肥胖率；男孩超重和肥胖率高于女孩，城市高于農(nóng)村；近年來，農(nóng)村兒童肥胖增長速度加快。
考慮到中國廣大的農(nóng)村人口，以及在農(nóng)村進(jìn)行肥胖預(yù)防干預(yù)的難度，最后一條，是最為令人擔(dān)憂的問題。
2016年，在《歐洲預(yù)防心臟病學(xué)雜志》上發(fā)表了對山東農(nóng)村兒童肥胖情況的一項(xiàng)研究報(bào)告。研究者們分析1985-2014共29年山東地區(qū)27,840名7-18歲農(nóng)村學(xué)童的數(shù)據(jù)，按照國內(nèi)最為通用的中國肥胖工作組（WGOC）的肥胖標(biāo)準(zhǔn)，最終發(fā)現(xiàn)：
在1985年，該年齡層男孩和女孩的肥胖發(fā)生率，分別為0.03%和0.12%。而到了2014年，男孩和女孩的肥胖發(fā)生率分別達(dá)到了17.2%和9.11%。也就是說，山東農(nóng)村的胖孩子，30年間，從幾近千里挑一，變成了每6個(gè)男孩和每11個(gè)女孩中就分別有一個(gè)。
面對這個(gè)幾乎達(dá)到了兩個(gè)數(shù)量級的漲幅，歐洲心臟病學(xué)會心血管預(yù)防發(fā)言人喬普·珀克教授在雜志發(fā)布的新聞稿中評論：“這是我所見過的最嚴(yán)重的兒童和青少年肥胖爆發(fā)……這非常令人擔(dān)憂。”
珀克則表示，中國是一個(gè)農(nóng)業(yè)大國，這項(xiàng)研究結(jié)果不容忽視，“（隨著這些孩子們的長大），中國心血管疾病和糖尿病的發(fā)病率將上升，西方生活方式的流行將導(dǎo)致生命損失。”
而考慮到如此巨大的肥胖人群和兒童肥胖比例，在剛剛閉幕的第二屆中國肥胖大會上，首都醫(yī)科大學(xué)附屬友誼醫(yī)院副院長張忠濤提到：“預(yù)計(jì)到2030年，我國超重肥胖相關(guān)衛(wèi)生支出將占到全國醫(yī)療費(fèi)用總額的22%左右。”
遭遇中老年疾病的孩子
在那次中國肥胖大會上，張忠濤還提到：“肥胖本身就是一種疾病，它還可以引起其他疾病，而且這些疾病是互相關(guān)聯(lián)的”。而對于尚處生長發(fā)育期的兒童，肥胖的麻煩程度甚至超過成年人。
根據(jù)小月媽媽的介紹，去年年末的時(shí)候，小月學(xué)校的健保老師告訴她孩子心臟不好，已經(jīng)無法參加體育課了。因?yàn)榉逝郑≡碌闹靖魏車?yán)重，還出現(xiàn)了黑棘皮癥的現(xiàn)象——那是胰島素抵抗的表現(xiàn)。
更糟糕的是，小月出現(xiàn)了多囊卵巢綜合征，雄激素分泌亢進(jìn)，月經(jīng)紊亂，嘴巴上長黑黑的小胡子，嚴(yán)重影響個(gè)人形象。“因?yàn)榕郑綍r(shí)跟我一塊走路，碰見熟人就往我身后躲，不愿意跟人溝通，我覺得，她開始有點(diǎn)自卑了”。
這位媽媽向我解釋，孩子成績不錯(cuò)，班里的前幾名，但“如果初中是這個(gè)狀態(tài)，高中就更融入不進(jìn)小伙伴們的圈子了，這對她的各方面發(fā)育和發(fā)展都會更加不好……”
這些每天需要面對的問題，以及并發(fā)癥與肥胖之間惡性循環(huán)的前景，令母女倆都覺得進(jìn)行減重手術(shù)“利大于弊”。
糖尿病、脂肪肝、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，這些往往被歸類為中老年病的疾病，以及性早熟，是這些胖孩子們所遇到的麻煩中，最容易碰到的器質(zhì)性問題。
2018年，鮑秀蘭醫(yī)生在科普文中引用了一個(gè)浙江的4歲小胖墩在睡夢中去世的案例：孩子才4歲7個(gè)月，“腰圍已經(jīng)達(dá)到了95公分，BMI指數(shù)超過35”，父母帶孩子去浙大兒科醫(yī)院就診，等待檢查結(jié)果期間，孩子在賓館沒有了呼吸。
北京回龍觀醫(yī)院睡眠醫(yī)學(xué)中心主任周雙槳告訴《知識分子》，由于睡眠呼吸暫停到他門診就診的患者群體中，已經(jīng)開始出現(xiàn)兒童。
他解釋：“兒童肥胖會引起打呼嚕、增加睡眠呼吸暫停的風(fēng)險(xiǎn)”，“孩子長期打呼嚕，可能會影響胸廓的形狀，嚴(yán)重了會引起肋骨外翻”。而在治療方面，“輕度的睡眠呼吸暫停，通過減肥大多就能明顯改善；如果它（睡眠呼吸暫停）很嚴(yán)重，達(dá)到了中-重度，患者減肥又很困難，便需要到專業(yè)的睡眠中心嘗試用無創(chuàng)呼吸機(jī)來輔助通氣，進(jìn)行系統(tǒng)治療。”
在上海兒童醫(yī)學(xué)中心的兒童肥胖門診，臨床營養(yǎng)科營養(yǎng)師劉云曼向《知識分子》介紹，很多前來就診的大體重孩子，化驗(yàn)之后被發(fā)現(xiàn)有多種肥胖并發(fā)癥。
藺宏偉則提到：在歐美，多數(shù)的兒童肝移植手術(shù)，都是因?yàn)閮和蔷凭灾拘愿斡不瘜?dǎo)致的。而不同程度的脂肪肝，幾乎是每一個(gè)肥胖孩子很難避免的。
在劉云曼的診室，一個(gè)清瘦的媽媽帶著自己“走路已經(jīng)開始吃力”的9歲的女兒前來就診，她說擔(dān)心女兒提前發(fā)育，很怕將來長不高。
擔(dān)心性早熟，往往是令家長們決定帶孩子前來就診的驅(qū)動力，女孩過早月經(jīng)影響長高或是男孩的乳房發(fā)育，令家長們困惑又害怕，“兒童肥胖壓縮孩子的生長空間，這確實(shí)不是危言聳聽”，劉云曼說。
生理問題之外，心理問題卻往往是一個(gè)被忽視的困擾，然而，心理問題對孩子的影響并不比生理問題小，可能是一生的影響。
在國人的傳統(tǒng)印象中，胖，往往給人一種好脾氣，易溝通的印象，然而，在兒童肥胖門診中，劉云曼介紹：學(xué)齡前肥胖兒童，家庭往往不給予足夠重視學(xué)齡前兒童肥胖問題，可能還只是認(rèn)為孩子很“壯”，看著很有趣；小朋友也往往還處于懵懂的快樂中，然而，隨著孩子們逐漸長大，“胖”對他們就再也不是褒義詞、中性詞了。
在劉云曼所在兒童肥胖門診，醫(yī)生們一般不直接用“胖”形容肥胖兒童，而是代之以“大體重”。這位臨床營養(yǎng)師向知識分子介紹，這些大體重的孩子們隨著年齡的增長，自尊感變強(qiáng)，會跟同齡人比較，會自卑。脾氣暴躁，沉默，拒絕眼神接觸就成了就診者的常態(tài)，需要通過友好的溝通建立醫(yī)患之間的信任關(guān)系。
在一個(gè)周三的下午，劉云曼所在的兒童肥胖門診中，來了近10個(gè)就診家庭，那些比同齡人體格大了一圈的孩子大部分呆呆地低頭坐在醫(yī)生對面，由前來陪診的父母或者其他看護(hù)人介紹情況。一個(gè)11歲的女孩，因?yàn)槟赣H對自己飲食的描述，當(dāng)場和母親發(fā)生沖突——“因?yàn)轶w重，他們心理上會更容易自卑、脆弱……對于青春期的這些孩子，家長進(jìn)行飲食和運(yùn)動管理就會特別難”，臨床營養(yǎng)師劉云曼這樣解釋。
藺宏偉則告訴《知識分子》，根據(jù)相關(guān)指南，有意愿進(jìn)行袖胃切除手術(shù)的患者，需要先進(jìn)行心理評估，評估后發(fā)現(xiàn)，“基本上，到目前為止，到我這邊來的所有的青少年患者，幾乎都有心理問題，甚至有孩子在術(shù)前評估期間確診抑郁癥后，需要專門去精神心理科門診進(jìn)行規(guī)范治療，病情控制后再來再做手術(shù)。”
這樣一個(gè)世界，成年人都很難控制自己，遑論孩子
肥胖的原因？很復(fù)雜，生活方式是重要因素。
上海兒童醫(yī)學(xué)中心副院長、臨床營養(yǎng)學(xué)科帶頭人洪莉教授說：兒童肥胖歸因于基因和后天環(huán)境因素。兒童飲食結(jié)構(gòu)失衡，能量過剩，久坐生活，會導(dǎo)致孩子們的肥胖發(fā)生。
“很大程度上是社會環(huán)境的原因，我們不能一味地怨這些孩子”，營養(yǎng)師劉云曼解釋，運(yùn)動方面，學(xué)業(yè)壓力，需要孩子坐下來的活動太多，而能讓他們運(yùn)動的場館又太少，還有電子產(chǎn)品的誘惑；飲食方面，家庭飲食素養(yǎng)不高，深加工食品隨處可見。
“這樣的一個(gè)世界，成年人都很難控制自己，遑論這些孩子？”
在清華大學(xué)社會學(xué)系教授景軍主編的《喂養(yǎng)中國小皇帝》一書中，提到了改革開放后，獨(dú)生子女一代的孩子們是如何投入了高油高鹽的西方餐飲方式的懷抱。從父母到祖父母，大人們寵愛著孩子們，給他們提供糖果、餅干、薯片、冰淇淋、飲料，甚至催生了一個(gè)新名詞“兒童食品”——然而，大多數(shù)人并沒有意識到，這些美味背后的隱憂。
2016年，前述山東農(nóng)村兒童肥胖的數(shù)據(jù)發(fā)表時(shí)，在《歐洲預(yù)防心臟病學(xué)雜志》的相關(guān)新聞稿中，山東省疾病預(yù)防控制中心、山東大學(xué)預(yù)防醫(yī)學(xué)研究所調(diào)查組組長張迎秀博士提到：“過去30年，中國經(jīng)歷了快速的社會經(jīng)濟(jì)和營養(yǎng)變化，人們比過去吃得更多，但體力活動卻更少。中國傳統(tǒng)飲食已經(jīng)轉(zhuǎn)向高脂肪、高熱量、低纖維的飲食……超重和肥胖的增加與農(nóng)村家庭收入的增加同時(shí)發(fā)生，我們預(yù)計(jì)這種趨勢在未來幾十年將在山東省和中國其他地區(qū)持續(xù)下去。”
對于孩子們開始發(fā)胖的時(shí)間？相關(guān)數(shù)據(jù)并不多。在劉云曼的印象中，內(nèi)分泌科、兒保科就有肥胖孩子，不過前來就診的，主要都是學(xué)齡兒童。
而上文中小月的媽媽則清楚記得，“從小學(xué)開始，像氣球吹的一樣，她一下子就胖起來了，幾乎每年20斤的速度，體重一直長……”
“她們學(xué)校禁止帶零食，在家里也會控制一下飲食，我還特意告訴她們老師，中午不給她加飯，但體重還是漲”。這位家長覺得，小月的肥胖可能跟運(yùn)動少有關(guān)，這是個(gè)典型的乖女孩，不愛運(yùn)動，學(xué)業(yè)成績還可以。
“在學(xué)校運(yùn)動就不多，放學(xué)回家，休息一會，吃晚飯，6點(diǎn)半吃完，做作業(yè)到8點(diǎn)半、9點(diǎn)，然后睡覺。只要一開學(xué)，她在家基本上就是一個(gè)不是做作業(yè)，就是上課外班的狀態(tài)，幾乎沒有運(yùn)動的時(shí)間。寒暑假期間，飲食上家里稍微放松，各種零食、冷飲吃一吃，一年下來二三十斤就長上來了。”
吃得多，運(yùn)動少，以及一些不良的生活習(xí)慣，比如：不吃早餐、熬夜，都是肥胖的助力。而肥胖一旦發(fā)生，控制起來就變得非常不易。
減肥，是一個(gè)考驗(yàn)家庭和社會的工作，兒童減重，更是如此。
在劉云曼所在的兒童肥胖門診，家長需要帶孩子每1-2個(gè)月前來復(fù)診，評估孩子的情況并制定下一步飲食、運(yùn)動方案——復(fù)診的家長們給醫(yī)生看孩子的各項(xiàng)監(jiān)測數(shù)據(jù)和飲食記錄，醫(yī)生和營養(yǎng)師點(diǎn)評：肥胖兒童少吃炒蛋，避免油脂攝入過多；手撕面包油份很大，需要盡量回避……事無巨細(xì)，每個(gè)孩子的就診時(shí)間幾乎需要半小時(shí)。
（減肥）非常注重細(xì)節(jié)和過程，需要很大的毅力，劉云曼解釋：“美國曾做過一個(gè)統(tǒng)計(jì)，一個(gè)孩子要瘦下來，需要至少26小時(shí)的專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行面對面訪談并給予干預(yù)，以每2個(gè)月復(fù)診一次算，26小時(shí)意味著3-4年，對患者依從性要求極高”。而目前，無論是門診還是國內(nèi)外研究，減重者的“流失率極高”，有無法堅(jiān)持的，更多的，看到效果就停診，然后反彈，“一兩年后再來就診，往往要從頭開始……”
而對更多的家長而言，他們甚至可能不知道，或是沒有想過去正規(guī)醫(yī)院糾正。一些人會求助于那些打著減肥夏令營等旗號的減肥機(jī)構(gòu)，然而，方法是否科學(xué)有待論證，雖然可能出現(xiàn)減重5斤、10斤，但是效果往往轉(zhuǎn)瞬即逝，反彈頻頻出現(xiàn)。
小月媽媽曾想過帶女兒去醫(yī)院，但“只能去兒科，北京的兒科醫(yī)院一般都是看大病，適合治療肥胖的兒科內(nèi)分泌門診很難約，我之前嘗試過幾次，約不上”。后來，在“減肥師”的指導(dǎo)下，她帶著孩子減肥，魔鬼式運(yùn)動加上控制飲食，“一個(gè)暑假下來，我瘦了十幾斤，她只減了兩三斤”……
這樣的經(jīng)歷，幾乎是前來藺宏偉診室的孩子們的必經(jīng)之路。這位減肥外科醫(yī)生告訴《知識分子》：“到我這里來的孩子，大部分從小學(xué)時(shí)便開始了肥胖，他們大多經(jīng)歷過減肥的嘗試，有的是自己在家摸索，有的甚至去過兒童醫(yī)院接受過醫(yī)生指導(dǎo)，控制飲食，體育鍛煉，戒掉零食……卻往往因?yàn)楦鞣N原因無法堅(jiān)持，遭遇反彈，減不下來，孩子越來越接近青春期，健康管理越來越難，各種并發(fā)癥也越來越嚴(yán)重，嚴(yán)重影響了生長發(fā)育……等孩子接近了成人的年齡，減重?zé)o望，在內(nèi)科、兒科醫(yī)生的推薦下，就只能來減重代謝外科了……”
扭轉(zhuǎn)中國的“致胖環(huán)境”
近30多年來，我國的小胖墩越來越多，從城市到農(nóng)村，校園、幼兒園都有了他們的身影，如何讓發(fā)胖的孩子們變少些，如何讓幾年或是十幾年后的肥胖成人減少一些呢？
在兒童肥胖報(bào)告解讀中，馬冠生他們寫道：“盡管遺傳因素在肥胖的發(fā)生發(fā)展中起著重要的作用，但考慮到在短的時(shí)間內(nèi)，基因不可能發(fā)生太 大的變異。因此，兒童超重肥胖率在近年來的急劇增加，并不是因?yàn)榛虬l(fā)生了改變，而是由環(huán)境和社會因素的快速改變所致”。
在《中國兒童肥胖報(bào)告》中曾提及了一項(xiàng)上海和杭州兩地7000余人參與的調(diào)查結(jié)果：4-8年級兒童做作業(yè)時(shí)間，工作日平均為140~ 160分鐘，周末則有 200多分鐘。而這些孩子花在看電視、玩電腦、看手機(jī)和平板電腦等的時(shí)間工作日超過60分鐘，周末超過130分鐘，且看電視等活動往往伴隨著零食，看電視時(shí)間越長，零食攝入就會越多”，“平均每天看電視在5小時(shí)以上的女孩和每天看電視少于1小時(shí)的女孩相比，平均每天多攝入175千卡的能量。”
社會文化環(huán)境，同樣是受訪專家們多次提到的原因：目前，用于高脂/高能量密度食品廣告的費(fèi)用超過普通食品的廣告費(fèi)用，食品廣告、商業(yè)推廣中的這類不健康食品，誘惑著孩子們向家長索取購買，人們往往不知不覺完成了這種消費(fèi)，商家賺到了錢，肥胖得到了蔓延。
在城市，以油炸、添加大量食用油為主要烹飪方式的西式快餐因其便利、易操作且能快速吸引兒童飲食興趣，得以盛行；而即便在傳統(tǒng)被認(rèn)為食物更為新鮮健康的農(nóng)村，深加工食品同樣幾乎無法抵御。前上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院臨床營養(yǎng)科主任湯慶婭教授告訴《知識分子》，他們曾去農(nóng)村的小學(xué)進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)農(nóng)村小學(xué)門口的小賣部全是高油高糖的飲食，深加工食品隨手可得。
對于整個(gè)社會上環(huán)繞著兒童的不健康飲食與缺乏運(yùn)動的環(huán)境，馬冠生將其稱為“致胖環(huán)境”，他認(rèn)為，要想扭轉(zhuǎn)兒童肥胖的態(tài)勢，需要做的是致胖環(huán)境的徹底轉(zhuǎn)變。
在歐洲，2006年開始便已有了全世界的第一個(gè)《抵制肥胖宣言》，其章程認(rèn)為政府有責(zé)任提高公眾在防止肥胖方面的健康意識；還需要在城市建設(shè)更多的自行車道和人行道，減少人們對汽車的依賴等。《宣言》的內(nèi)容還包括限制商家向兒童出售高能量食物以及禁止為非健康兒童食品做廣告等。
2014年開始，為了降低含糖飲料的攝入，美國、法國、英國、墨西哥等國家陸續(xù)實(shí)施了對含糖飲料征稅的措施，對含糖飲料征稅3.3%-20%。該稅種征收數(shù)年后，相關(guān)評價(jià)表明，可在一定程度上使超重肥胖率降低。
2017年，WHO建議將含糖飲料稅率設(shè)為20%，以調(diào)控含糖飲料的過度消費(fèi)。
根據(jù)《兒童肥胖預(yù)防與控制指南（2021）》，除征稅之外，對食品廣告的監(jiān)管，以及營養(yǎng)標(biāo)簽的使用，都對降低兒童肥胖的發(fā)生發(fā)展，乃至降低人群的高血壓、高血脂、糖尿病等慢性疾病有作用。
早在2018年，《中國兒童肥胖報(bào)告》發(fā)布時(shí)，馬冠生教授就提出：“肥胖一旦發(fā)生，逆轉(zhuǎn)非常困難”。當(dāng)前，對中國來說，正是預(yù)防和控制兒童肥胖的緊要關(guān)頭，如果抓住時(shí)機(jī)、采取有效措施，不僅可減緩兒童肥胖的發(fā)展趨勢，也可緩解將來與肥胖相關(guān)的慢性病的增長，兒童肥胖防控工作迫在眉睫。想要預(yù)防和控制兒童肥胖，需要改變中國現(xiàn)今的“致胖環(huán)境”，需要全社會共同努力。
“兒童肥胖防控工作應(yīng)由政府主導(dǎo)，相關(guān)政策支持，多部門聯(lián)合，全社會參與，才能實(shí)現(xiàn)對目標(biāo)人群全覆蓋的防控。” 馬冠生教授告訴《知識分子》。
參考文獻(xiàn)
[1]中國兒童肥胖報(bào)告，馬冠生等，人民衛(wèi)生出版社，2017；
[2]《中國兒童肥胖報(bào)告》解讀，張娜馬冠生，《營養(yǎng)學(xué)報(bào)》，2017；
[3] 兒童肥胖預(yù)防與控制指南（2021），馬冠生等，人民衛(wèi)生出版社；
[4] 中國兒童肥胖的評估、治療和預(yù)防指南，高珊等，中國婦幼健康研究，2021；
[5] Trends in overweight and obesity among rural children and adolescents from 1985 to 2014 in Shandong, China，Ying-xiu Zhang etc. European Journal of Preventive Cardiology, 2016.
[6]現(xiàn)階段上海兒童的肥胖問題及其對策建議,韓文瑞文軍,上海紐約大學(xué)
[7] 各國兒童肥胖放控指南總結(jié)，張娜，張曼等，2019
