摘要：本文介紹了孫偉教授診治慢性腎病的學術思想及經驗總結。慢性腎臟病屬中醫學的“腰痛”“關格”“虛勞”等范疇，發病主要與脾腎關系密切。慢性腎臟病若發展至終末期階段，都要進行腎臟替代治療。孫偉教授認為腎虛濕瘀是慢性腎臟病基本病機，并應用“濕熱傷腎”理論系統闡釋了該病的診治方案。認為濕熱是本病進展的啟動因子，腎元虧虛為發病之本，瘀毒是濕熱傷腎的病理結局，明確了濕熱證的診斷要點，確立了益腎清利活絡治療原則，從而延緩腎功能進展。
關鍵詞：孫偉；濕熱傷腎；慢性腎臟病
經驗介紹孫偉教授是南京中醫藥大學教授、博士生導師、著名中醫腎病專家，江蘇省名中醫，江蘇省第二批中醫藥師帶徒傳承老師，國家中醫藥管理局腎病重點學科帶頭人，師從朱良春、鄒燕勤國醫大師，曾任中華中醫藥腎病分會副主任委員、世界中醫藥學會聯合會腎病分會副會長、江蘇省中醫藥學會腎病專業委員會主任委員，長期致力于中醫防治慢性腎臟病的研究。本人有幸專程在孫偉教授身邊隨診學習6個月，茲就個人學習之心得做一簡要總結以饗同道。慢性腎臟病是我國最主要的慢病之一，2012年在Lancet上發表的“中國慢性腎臟病流行病學調查”結果顯示，成年人群中慢性腎臟病的患病率為10.8%，估計我國現有成年慢性腎臟病患者1.2億[1]，一旦發展到終末期階段，都要進行腎臟替代治療，給社會和家庭帶來了沉重的負擔。2002年KDOQI提出慢性腎臟病根據分期不同患者的治療方案和目標就不同，早期）（CKDG1-3a期）主要針對危險因素（血壓、血糖）的干預、腎素血管緊張素系統抑制劑的合理使用、其他代謝因素（脂代謝紊亂、肥胖）的控制、飲食以及生活方式的調整，中晚期（CKDG3b-G5ND）除上述治療措施外重點應放在CKD并發癥的處理（如腎性貧血、酸中毒、電解質紊亂）和合并癥的防治策略上[2]。多項研究結果表明，CKD的早診斷、早干預能夠顯著改善患者預后[3-4]，但我國慢性腎臟病存在高患病率、低知曉率、低篩查率、低治療率的特點，往往發現時已進入中晚期，而此階段現代醫學治療有限，很快發展至終末期腎病，給我國慢性腎臟病的防控帶來了巨大困難，而中醫藥治療有其無可比擬的優勢，因此利用祖國中醫學深入挖掘慢性腎臟病的病因病機及診治方案勢在必行，有利于積極有效得防控慢性腎臟病向尿毒癥進展。孫偉教授對該病專研四十余載自出機杼提出“濕熱傷腎”理論，在該理論指導下治療慢性腎臟病其臨床療效顯著，具有重要的學術和臨床價值。
【資料圖】
1“濕熱傷腎”理論提出
慢性腎臟病屬于中醫的腰痛、水腫、慢性腎風、關格、虛勞等范疇，多因先天稟賦不足，外感六淫之邪，內傷飲食、勞倦所致；現代醫家諸多認為此病在于脾腎虧虛，夾有水濕、濕熱、濁毒、血瘀所致，屬本虛標實，病情纏綿難愈，病程長、預后不佳。孫偉教授守正創新提出了慢性腎臟病以腎虛為本，濕熱為基，血瘀為果的理論[5]，明確提出腎虛濕瘀為基本病機，濕熱是慢性腎臟病進展的啟動因子，確立了“濕熱傷腎”理論。孫偉教授認為，慢性腎臟病是腎之本氣自病，以腎虛為根、濕熱為要，《醫方考》云：“下焦之病，責于濕熱”，因此“腎虛濕熱”可看作慢性腎臟病病因病機的總概括[6]。近年來，大量的臨床研究證實，濕熱證是腎臟病的常見證型，在其發生、發展、轉歸及預后中發揮著重要的作用，是慢性腎臟病纏綿難愈和反復發作的主要原因，故從濕熱論治是中醫治療腎臟病的重要方法[7]。濕熱傷腎體現在濕熱盛行、損傷腎臟病理及產生瘀毒等方面，是慢性腎臟病進展的一個關鍵環節。
1.1濕熱盛行是啟動因子
孫偉教授認為現代人的生活環境、飲食習慣、社會活動與古人大相徑庭，使得今時之人濕熱盛行，濕熱為患深蘊于腎難以消散，久而久之發為腎病，詳見如下：1.1.1由表及里內生濕熱朱丹溪《格致余論》曰：“六氣之中，濕熱為病，十居八九”，孫偉教授認為現在空調、冰箱等制冷裝置的廣泛使用，使風寒濕之邪四季皆存，由表入里損傷人體陽氣，陽衰陰盛，寒濕內生，入里郁久而化火、化熱，濕熱叢生誘發或加重腎病。1.1.2飲食不節濕熱內生孫偉教授認為現代人尤其酷愛奶茶、碳酸飲料等飲品，日久損傷脾胃，脾虛土不制水，土濕水旺，內濕所生，《素問?至真要大論》[8]曰“諸濕腫滿，皆屬于脾”，人雖有體質不同，但其化熱則一，如王孟英《溫熱經緯》曰“吾吳濕邪害人最廣……在陽旺之軀，胃濕恒多；在陰盛之體，脾濕亦不少，然其化熱則一”，故孫偉教授常常告誡慢性腎臟病患者生冷、海鮮不食，肉類、奶類、水果也要少食，以免損傷脾胃滋生濕熱。1.1.3七情內傷濕熱互結《素問?上古天真論》[8]曰“恬惔虛無，真氣從之，精神內守，病安從來”，孫偉教授認為現今之人物欲橫流，所欲不得七情郁結，木郁土濕火旺，肝郁乘脾生濕，膽郁上逆相火升騰刑金，肺熱壅滯，不能輸布津液、及通調水道，故出現濕熱互結之證。1.1.4勞倦內傷濕熱蘊膠由于勞損過度，損傷腎臟，腎虛不能蒸騰水濕，膀胱氣化不利，導致水液輸布和排泄障礙，水液內停，濕為陰邪，愈久化熱，變為濕熱，濕熱之邪蘊膠于腎，難以消除，也是本病纏綿難愈的關鍵[9]。1.1.5藥毒傷腎釀濕生熱在腎臟病的整個病程中，患者不可避免地接受多種藥物的治療，藥邪瘀滯腎臟，耗氣傷精，損傷腎絡，釀濕生瘀。尤其是現今激素及免疫抑制劑的大量運用，可耗腎精、損腎陽、竭腎陰，導致陰陽失衡，陰虛生熱，陽虛生寒，寒熱夾雜，導致濕熱內生。綜上，孫偉教授認為由于現代人攝生、治療不當，濕熱之人頗多，濕熱之邪亦害人頗廣，繼而損傷腎臟。《南病別鑒》云：“熱得濕而熱愈熾，濕得熱而濕愈橫。濕熱兩分，其病輕而緩，濕熱交合，其病重而速。”
1.2濕熱與病理息息相關
孫偉教授貫通中西，將中醫病機與腎臟病理相結合，深刻闡釋了二者之間關系。孫偉教授認為濕熱之邪盤結在下焦，纏綿不愈，在腎臟病中會引發一系列病理反應大量炎性細胞浸潤、炎癥因子釋放，盛梅笑等[10]通過病理和證型的聯系可見濕熱證系膜細胞增生、間質炎細胞浸潤、腎小管上皮細胞變性積分高于非濕熱證，進一步證實了慢性腎臟病是一個水濕化熱、濕熱相合，蘊結不解的過程，最終導致“久病入絡”—腎間質纖維化、腎小球硬化，這也是由濕致瘀的過程。在這一進展過程中，濕熱之邪起到了根本的作用，是其基本環節[11]。
1.3濕熱致瘀毒為病之果
慢性腎病日久，正虛邪戀，正虛則運行無力，濕阻則氣機不暢、熱壅則氣滯，都會導致瘀血內生。濕熱為始動因素，濕熱互結，瘀、毒內生，瘀阻腎絡，腎絡瘀痹，引起腎小球硬化，故瘀阻腎絡是慢性腎臟病的重要機制[12]。朱丹溪謂“濕熱熏蒸而為瘀”在這點上可以說濕熱是因，瘀血是果。隨著慢性腎臟病的進展，氣血陰陽耗損，濕熱、瘀血、濁毒等病理產物蓄積，形成慢性腎衰的標證[13]。因此，孫偉教授常在方中配以活血化瘀、清熱解毒、利濕泄濁之品。
2濕熱證辨證要點及治療
2.1辨證要點
孫偉教授在診治慢性腎臟病患者過程中堅守“見微知著、四診合參、以舌診為要”的基本原則，注重“望聞問切”，尤其善用舌診。孫偉教授指出濕熱辨證要點為口干、口苦、苔薄黃或黃膩，同時伴有面色萎黃、晦濁、虛浮，浮腫、腰膝酸軟、納呆脘痞、惡心嘔吐，脈象多以沉、滑、弦、數為主。臨床上脈有舍證從脈、舍脈從證，孫偉教授認為舌象最能如實反映體內陰陽虛實情況，故善用舌診來判斷濕熱虛實盛衰情況。具體從舌體、舌色、舌苔、舌下脈絡觀察，若舌體胖大有齒痕質潤色白為水濕內盛，恐有傷陽；舌色瘀暗為夾瘀；舌苔或白或黃，然而必膩，白膩為濕重于熱，黃膩為濕熱并重，黃膩苔與濕熱證關系密切[14]，若質燥而干為熱重于濕；舌質鮮紅無苔或少苔，考慮為上燥水竭、肺燥腎寒；臟腑氣血運行不暢、脈絡不通，可以出現舌下筋脈異常迂曲[15]，孫偉教授根據舌下筋脈迂曲情況分為小于1/3、小于2/3、大于2/3來判斷血瘀輕重。此外孫偉教授善用舌象判斷預后，若舌苔薄而不膩，舌色由暗紅轉為紅潤，舌體由胖大、齒痕轉為舌體適中、無齒痕，舌下筋脈無瘀血，表示病欲解向愈。
2.2辨證治療
濕熱為患所致的耗氣、血凝、煉津成痰均可成為慢性腎臟病病情加重或惡化的因素[16]，故孫偉教授提倡分階段、分病位、分虛實來辨證治療濕熱。2.2.1補氣護陽，以截濕熱補氣為先：濕熱之邪耗氣傷陰，孫偉教授提出“補氣為先、三氣同補”。補脾氣，脾胃氣血生化之源，脾氣健旺“為胃行其津液”、主運化水濕功能正常，則水濕無以內生；補肺氣，肺為水之上源，輸布津液，以滋腎水，此乃金能生水，在水液代謝方面，肺與腎相互依存，共同完成水液代謝[17]，若肺氣虛則內生濕邪；補腎氣，腎氣充足，則腎主水液功能正常，若腎氣虛則內濕所生。中醫認為“氣行則水行，氣滯則水停”，故方中常用黃芪、黨參以補氣行水。徐靈胎曰：“有濕則有熱”，內無水濕，熱邪無以依附，濕熱自去。護陽為先：《素問?生氣通天論》[8]曰“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”，“陽者，衛外而為固”，孫偉教授提出“護陽為先”的治則，以固護人體陽氣，原因有三：一是生化作用，人體靠陽氣生化氣血、精血津液，使脾健腎實；二是濕邪靠陽氣宣化，陽氣虛弱則津液輸布失常，而內生濕邪，加重病情；三是衛外作用，慢性腎臟病往往因為感受外邪而加重，陽氣有防御和衛外作用，即抵御外感之邪，防止感染發生。故方中常用續斷、仙靈脾、菟絲子等平和之藥以固護腎陽，很少用附子、肉桂、干姜等溫陽之藥，因其性燥烈有耗損精血、津液之弊[18]。2.2.2宣暢三焦，因勢利導孫偉教授強調，清利濕熱當分清病位，區分上中下三焦及肺脾腎的不同[19]，提倡三焦分消。上焦濕熱者，常用川連、淡竹葉、荷葉之品；中焦濕熱者，常用霍香、蒲公英之屬；邪在下焦者，多以石韋、土茯苓、積雪草、六月雪、槐花、蠶砂、澤瀉、虎杖、蜀葵花等清熱利濕、調暢氣機、張顯腎氣，濕熱下行，使濕熱無所依，濕熱去則精微固[20]，邪去則正安[21]。2.2.3化瘀祛毒，以治未病孫偉教授強調慢性腎臟病初期以濕熱之邪為主，隨著病情進展血瘀漸露，晚期更是瘀毒顯著，故兼用清利活血解毒的藥物，防止血瘀、熱毒等病邪產生，體現了治未病思想。臨床上常根據舌下筋脈迂曲情況判斷血瘀輕重，輕者用鬼箭羽、郁金、當歸、澤蘭、益母草活血和絡，稍重者用莪術、川芎、丹參等活血化瘀，久病瘀血重者用全蝎、僵蠶、水蛭以破血逐瘀；同時用馬鞭草、荔枝草、蛇舌草等以清熱解毒[19,22]。2.2.4清利濕熱，佐以疏風孫偉教授在治療濕熱時常配伍祛風藥物，起到事半功倍的效果，其因有二：第一、控制蛋白尿是延緩慢性腎臟病進展的關鍵環節，大部分蛋白尿患者都伴有泡沫尿，符合了風性開瀉的特點，故佐以祛風藥物；第二、《素問?陰陽應象大論篇》[8]曰：“風勝濕”，在清熱利濕時常佐以疏風之品，一可助化濕之力，二可宣肺解表，預防和控制感冒，常用藥物有豨薟草、青風藤、荊芥、防風、蟬蛻、浮萍等[23]。
3病案舉隅
洪某，女，51歲。2021年5月20日初診。患者緣2006年起無明顯誘因出現間斷雙下肢水腫，未給予重視。2014年水腫加重，至南京某醫院就診，理化檢查示大量蛋白尿伴鏡下血尿，尿常規示蛋白尿3+、隱血2+，24h尿蛋白定量3.66g/24h、血肌酐123μmol/L，行腎臟活檢穿刺示：lgA腎病（局灶節段性腎小球硬化），治療上給予雷公藤多苷片2片1天3次口服后患者自行停藥，至合肥當地醫院進行針灸治療，自訴此后雙下肢水腫未發作，但血肌酐進行性升高，今年5月查血肌酐190.7μmol/L，當地醫院給予口服硝苯地平片、酒石酸美托洛爾降壓，口服尿毒清顆粒以通腑降濁、健脾利濕、活血化瘀，病情無明顯改善，現為求中醫藥進一步診治就診于江蘇省中醫院。刻下：患者腰酸痛、乏力，記憶力下降，雙下肢無水腫，納可，寐欠佳，入睡困難，大便成形，小便少量泡沫，24h尿量約1600mL。舌質暗紅、苔黃膩、舌下筋脈迂曲大于2/3，脈沉細。查體：雙下肢無明顯水腫，雙腎區無叩擊痛。否認藥物及食物過敏史；既往高血壓病病史7年，自服硝苯地平片，酒石酸美托洛爾降壓；否認“糖尿病、冠心病”等其他慢性病史；否認重大手術外傷史；否認家族遺傳病史。理化檢查：血生化示肌酐190.7μmol/L、尿酸494μmol/L、白蛋白40.7g/L，24h尿蛋白定量0.54g/24h，尿微量蛋白/肌酐242mg/g。診斷：西醫：lgA腎病、慢性腎臟病3期，中醫：腎衰病，證屬腎虛濕熱型。治療：益腎清利、和絡泄濁，予慢性腎臟病3期基本方加減：生黃芪30g、潞黨參15g、炒白術15g、淮山藥15g、老蘇梗12g、廣郁金15g、川芎15g、炒當歸15g、虎杖20g、石韋20g、土茯苓30g、六雪月30g、厚杜仲20g、川斷肉15g、菟絲子20g、鬼箭羽20g、綿茵陳20g、荷葉20g、穿山龍40g、白花蛇舌草30g、積雪草30g、馬鞭草30g、貓須草30g、葫蘆瓢20g、晚蠶砂15g、蓬莪術15g、豨薟草30g、炙甘草6g，共14劑、每日1劑、每日3次、水煎服。方中黃芪大補腎臟元氣為君，腎氣足主水之令正常，則濕無所生、熱無所附；潞黨參、炒白術、淮山藥、老蘇梗健脾益氣化濕，厚杜仲、川斷肉、菟絲子等益腎、維護腎氣，虎杖、茵陳、石韋、白花蛇舌草以清熱利濕解毒，合為臣藥；土茯苓、積雪草、六月雪、晚蠶砂清熱除濕、泄濁解毒，郁金、當歸、川芎、穿山龍、鬼箭羽活血化瘀和絡，馬鞭草、貓須草加強清熱利濕解毒之功，共為佐藥；炙甘草，補脾益氣、調和諸藥，為使藥，縱觀全方以補腎氣為根，清熱利濕為要，共奏益腎清利和絡之功。此患者主癥為腰酸重疼痛、乏力，且舌下絡脈迂曲明顯，考慮腎氣虛不能主水，濕濁下注、陽氣不得布達，無以推動血行瘀血內生，經絡肌肉失于濡養所致，故加荷葉、葫蘆瓢化濕升陽，使濕從小便而祛，如葉天士在《外感濕熱篇》所云“通陽不在溫，而在利小便”，此外加蓬莪術破血祛瘀、行氣止痛，加豨薟草祛風濕、通經絡。對患者進行心理疏導，樹立戰勝疾病的信心和堅持治療慢病的恒心，囑其做八段錦等養生操，忌寒涼、咸味食物，注意防風寒，避免感染。2021年07月22日二診：腰酸痛較前好轉，偶覺腹脹，無水腫，納可，寐欠佳，入睡困難，大便成形，無尿頻尿急尿痛，小便無泡沫。復查血生化示肌酐181.2μmol/L、尿酸534μmol/L、白蛋白38.2g/L，24h尿蛋白定量0.67g/24h，尿微量蛋白/肌酐248mg/g。患者舌體較前胖大伴有腹脹，恐其水濕之邪較前加重，內經云“腎聚水而生病”，孫教授也指出濕傷于下，首先歸腎而發腎病，故在前方基礎上加草果仁6g，以增強化濕溫中、健脾行氣之功祛除濕邪，再服14劑，余方案不變，囑其定期復查，建議患者少吃或不吃螃蟹、蝦子、海貨、牛肉、羊肉、狗肉、水果，同時禁止喝奶茶、牛奶等飲品，防止濕邪內生，損傷腎氣。2021年9月29日三診：無腰酸痛、水腫，納寐尚可，二便調，舌質紅，苔微黃不膩、舌下筋脈迂曲大于2/3，脈沉。復查血生化示肌酐137.3μmol/L、尿酸327μmol/L、白蛋白38.7g/L，24h尿蛋白定量0.36g/24h，尿微量蛋白/肌酐209mg/g。患者經治療后諸癥好轉，舌苔不膩，故前方去荷葉，因其舌下絡脈迂曲明顯，考慮患者“久病必瘀”、“久病入絡為瘀血”故加全蝎12g，增強破血逐瘀之功，有效防止腎小球增生、硬化以鞏固療效，再服14劑，余治療方案不變。患者經服用中藥治療后，尿蛋白減少、腎功能逐漸改善、腎小球濾過率得到提高、病情穩定，囑其注意生活調護、定期復查。
4小結
孫偉教授認為慢性腎臟病以腎虛為本，濕熱為啟動因子，瘀毒為病理結局，虛實夾雜，在清熱利濕同時注重固護人體陽氣以達益腎之功，兼以活血通絡解毒，體現了“益腎清利，和絡泄濁”[24-25]的學術思想，抑制了濕熱、血瘀、毒邪的產生，具有減輕細胞損傷、改善蛋白尿、延緩腎臟纖維化等作用[26]，有效防治了慢性腎臟病進展。“濕熱傷腎”理論為診治慢性腎臟病提供了新的方法和思路，為中藥新藥的研發打下夯實理論和臨床基礎。
作者:崔成姬 孫偉 何偉明 張守琳 單位:長春中醫藥大學附屬醫院 南京中醫藥大學附屬醫院
