為進一步減輕我省困難群眾和大病患者醫療費用負擔，有效防范因病返貧致貧風險，切實筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫保報銷相關的制度實施意見，下面小編整理了2023年郴州大病救助政策規定及大病醫保報銷范圍比例，給大家作為參考。

一、郴州大病救助政策規定

郴州市城鄉居民大病保險實施方案

為進一步完善多層次醫療保障體系，規范城鄉居民大病保險制度，根據《湖南省醫療保障局 湖南省財政廳 湖南省衛生健康委員會 中國銀行保險監督委員會湖南監管局關于印發<湖南省城鄉居民大病保險實施辦法>的通知》（湘醫保發〔2021〕41號），制定本實施方案。

(相關資料圖)

一、主要目標

在基本醫療保障的基礎上，對參保患者發生高額醫藥費用給予進一步保障，并與醫療救助等制度緊密銜接，共同發揮托底保障功能，穩步提高大病保障水平，切實減輕人民群眾醫療費用負擔，有效防止參保群眾因病致貧、因病返貧。

二、籌資機制

大病保險資金從城鄉居民基本醫保基金中劃撥。籌資標準原則上控制在當年城鄉居民醫保籌資總額的10%之內，每年由政府根據參保患者大病發生的高額醫療費用情況、基本醫保籌資能力和支付水平，以及大病保險保障水平等因素，通過科學細致測算，確定當年大病保險籌資標準。大病保險嚴格實行市級統籌，統一籌集、管理和使用大病保險資金，切實提高抗風險能力。

三、保障水平

（一）保障范圍。大病保險的保障對象為參加城鄉居民基本醫保的所有參保人員（含因特殊情形中途參保人員）。參保人員患病發生高額醫療費用，經城鄉居民基本醫保按規定支付后，個人負擔的政策范圍內醫療費用由大病保險按規定比例支付。

（二）支付范圍。大病保險政策范圍內醫療費用原則上執行基本醫療保險藥品目錄、醫用耗材和醫療服務項目支付范圍規定。大病保險支付范圍為：參保人員住院總醫療費用剔除基本醫療保險“三個目錄”之外的全自費費用、并經城鄉居民基本醫保政策報銷后的自付費用。參保人員無第三方責任的意外傷害、無商業保險理賠的交通事故的政策范圍內醫療費用，以及經相關部門認定、按比例剔除應由第三方負擔后的醫療費用，先按基本醫保政策規定視同疾病納入基本醫療保險支付（含醫保部門委托商業保險管理的意外傷害保險），剩余的政策范圍內醫療費用納入大病保險支付范圍。門診（含普通門診和特殊門診）自付費用、單行支付藥品的自付部分、按基本醫療保險政策規定不予支付的其他醫療費用暫不納入大病保險支付范圍。

（三）起付標準。大病保險起付線按我市上年度居民人均可支配收入的50%左右確定（如上級政策調整，則按上級新政策執行），對特困人員、低保對象、返貧致貧人口實施起付線降低50%。2022年大病保險起付線確定為14000元，特困人員、低保對象、返貧致貧人口大病保險起付線確定為7000元。

（四）報銷比例。對參保人員一個自然年度內累計個人負擔的政策范圍內醫療費用，扣除大病保險起付線以后，分四段累計補償：0至3萬元（含）部分報銷60%，3萬元以上至8萬元（含）部分報銷65%，8萬元以上至15萬元（含）部分報銷75%，15萬元以上部分報銷85%。特困人員、低保對象、返貧致貧人口，在扣除大病保險起付線以后，各段報銷比例分別提高5個百分點。

（五）報銷限額。大病保險年度報銷限額統一為40萬元。對特困人員、低保對象、返貧致貧人口取消大病保險封頂線。

四、規范管理

（一）統一承辦方式。從省醫療保障局、省財政廳、省衛生健康委、銀保監會湖南監管局等部門通過政府招標采購入圍的7家商業保險機構中選擇4家承辦我市大病保險業務，簽訂承辦服務協議，合同期限為3年。具體承保公司和承辦區域確定辦法另行制定，報市人民政府審定后實施。

（二）規范服務協議。按照全省統一的合同范本，市醫療保障部門與大病保險承辦機構簽署保險服務協議，明確雙方責任、權利和義務，協議一年一簽。因違反合同約定，或發生其他嚴重損害參保人權益的情況，可按照約定提前終止或解除協議，并依法追究責任。

（三）加強資金管理。大病保險承辦機構要規范資金管理，對大病保險費實行單獨核算，加強內部管理，確保資金安全，保證償付能力。要充分發揮大病保險承辦機構服務網絡優勢，加強對意外傷害醫療費用現場調查核實，對異地就醫的住院醫療費用實地監督審核、受理申報，對單筆超過5萬元以上的大額醫療費用進行全面復核復審。除特殊困難群體“一站式”結算工作需要外，大病保險補償資金應按照銀行保險監管部門的要求，由大病保險承辦機構直接與定點醫療機構結算并向其支付，或者直接支付給被保險人。

（四）建立盈虧動態調節機制。遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制大病保險承辦機構盈利率。大病保險承辦費用從年度大病保險費中列支，基準費用按當年大病保險籌集資金總額的3%計取；建立管理控費激勵機制，大病保險費結算后（包括扣除承辦費用后）有結余的，根據年度考核等次，分檔提高當年承辦費標準，最高不超過大病保險籌集資金總額的5%。大病保險業務年度結余資金，應在年度結算后1個月內全額返還城鄉居民基本醫保基金。因城鄉居民基本醫保政策調整出現的政策性虧損，由大病保險承辦機構和城鄉居民醫保基金按30%、70%的比例分擔，承辦機構負擔總額不超過年度籌資總額的2%；因經營管理不到位導致的管理性虧損，由大病保險承辦機構承擔；因發生區域性重大疾病等不可預見的因素，導致大病保險費用超支的，由市醫療保障、財政部門商大病保險承辦機構提出具體解決方案，報市人民政府審定后實施。

（五）完善風險儲備金制度。設立城鄉居民大病保險風險儲備金專戶。根據各縣市區城鄉居民基本醫保參保人數，按照每人每年2元從各縣市區城鄉居民基本醫療保險基金中提取，原則上風險儲備金總額控制在1500萬元以內，達到總控額度不再提取。

五、承辦服務

（一）提升服務能力和水平。大病保險承辦機構要加強專業隊伍建設，與各級醫療保障部門密切協作，建立聯合辦公機制，在市、縣醫保經辦服務大廳設立基本醫保和大病保險“一站式”結算窗口，實行醫保經辦機構和大病保險承辦機構合署辦公。承辦機構應配備查勘車輛、辦公設備、醫學等專業人員，保障大病保險承辦工作正常運行，并自覺接受經辦機構的業務監督。要強化服務意識，優化服務流程，為參保人員提供優質、高效、便捷的大病保險經辦服務。

（二）完善信息系統建設。大病保險承辦機構要建設專門的具備信息采集、結算支付、信息查詢、統計分析，支持參保人群管理、協議管理、結算管理、接口管理等功能的大病保險管理信息系統，實現與基本醫保信息系統、聯網定點醫療機構等單位信息系統無縫對接，實現全省范圍內大病保險與基本醫保、醫療救助在定點醫療機構同步“一站式”即時結算，并承擔有關信息系統和工作場地的建設、使用、維護等費用。

（三）加強資金撥付結算。城鄉居民大病保險資金的結算撥付實行“收支兩條線”管理，由大病保險承辦機構根據合同約定時間據實填寫《城鄉居民大病保險資金使用申請表》，向市醫保局申報大病保險資金，市醫保局按有關規定對大病保險申報金額進行審核后提出審核意見；市財政局根據市醫保局審核意見，按照國庫管理的有關規定辦理資金撥付手續。如確需動用大病保險風險儲備金的，由大病保險承辦機構提出申請，市醫保局和市財政局審核后提請市政府研究決定。

1.定點醫療機構住院醫療費用結算。參保人在定點醫療機構所發生的大病保險住院醫療費用實行即時結算服務。參保人住院只需繳納個人自負部分費用，其可報銷的基本醫療、大病保險和醫療救助費用均先由定點醫療機構墊付，再由醫保經辦機構、大病保險承辦機構及時與定點醫療機構結算。

2.符合規定轉診轉治、異地就診住院醫療費用結算。參保人符合規定的轉診轉治、異地就診等未辦理異地直接結算或辦理了異地直接結算但未能結算大病醫療費用的，先由個人墊付，出院后參保人持相關資料到參保地醫保經辦機構的基本醫保和大病保險“一站式”結算窗口辦理審核結算。

3.大病保險承辦機構要制定統一的報賬結算流程，簡化報銷手續，實現業務、財務、信息技術數據互通，為參保群眾提供及時快捷結算服務。

六、監督管理

（一）加強大病保險運行監管。醫療保障部門要會同相關部門完善大病保險承辦機構的考核機制，健全以保障水平和參保人滿意度為核心的考核評估體系，強化考核結果運用。財政部門要會同相關部門建立健全大病保險的財務列支和會計核算辦法。銀行保險監管部門要督促大病承辦機構規范運行和管理服務，加強服務質量和市場行為監管，依法查處違法違規行為。審計部門負責對大病保險資金管理情況進行審計。衛生健康部門要督促醫療機構落實國家和省下發的疾病臨床路徑，強化診療規范；要加大對醫療機構、醫療服務行為和質量監管力度，有效防止醫療費用不合理增長。大病保險承辦機構可以通過醫療巡查、醫療費用核查等形式，參與醫療服務行為和醫療費用監督。政府相關部門和大病保險承辦機構要按照各自職能職責協助做好城鄉居民大病保險工作，加強參保人員個人信息安全保障。

（二）建立年度評估機制。醫療保障部門會同財政部門，建立大病保險第三方評估機制，通過政府購買服務方式，委托具有相應資質和能力的第三方機構，每年對我市大病保險運行及大病保險承辦機構管理服務情況進行考核評估，形成評估報告，評估結果作為續簽大病保險服務協議、承辦費用結算的重要參考依據。對評估中發現的違反合同約定，或發生其他嚴重損害參保人權益的情況，按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責任。評估所需經費列入財政年度預算。

（三）加強運行統計分析。加強大病保險運行監測、分析和預警，實現大病保險穩健運行。原則上應于每年12月底前完成下一年度大病保險項目合同的簽訂，大病保險項目的補償截止日期不得晚于次年的3月31日，項目結算時間不得晚于次年的4月30日。對于大病保險項目結算后仍需繼續補償的，由市醫療保障部門商大病保險承辦機構提出具體解決方案。大病保險承辦機構應每月向醫療保障部門和財政部門報送大病保險基金報表，每季度報送運行情況分析。

（四）主動接受社會監督。醫療保障部門、大病保險承辦機構要采取多種形式加強大病保險宣傳和政策解讀。要將簽訂大病保險服務協議情況以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支等情況向社會公開。要完善舉報、投訴、咨詢等群眾參與監督管理的有效形式，暢通信訪受理渠道，及時處理參保群眾反映的問題。

本方案自2022年1月1日執行，有效期5年。原有大病保險相關規定與本方案不一致的，以本方案為準。

二、郴州大病醫保報銷范圍比例

起付標準。大病保險起付線按我市上年度居民人均可支配收入的50%左右確定（如上級政策調整，則按上級新政策執行），對特困人員、低保對象、返貧致貧人口實施起付線降低50%。2022年大病保險起付線確定為14000元，特困人員、低保對象、返貧致貧人口大病保險起付線確定為7000元。

報銷比例。對參保人員一個自然年度內累計個人負擔的政策范圍內醫療費用，扣除大病保險起付線以后，分四段累計補償：0至3萬元（含）部分報銷60%，3萬元以上至8萬元（含）部分報銷65%，8萬元以上至15萬元（含）部分報銷75%，15萬元以上部分報銷85%。特困人員、低保對象、返貧致貧人口，在扣除大病保險起付線以后，各段報銷比例分別提高5個百分點。

報銷限額。大病保險年度報銷限額統一為40萬元。對特困人員、低保對象、返貧致貧人口取消大病保險封頂線。

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