為進一步減輕我省困難群眾和大病患者醫療費用負擔，有效防范因病返貧致貧風險，切實筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫保報銷相關的制度實施意見，下面小編整理了2023年六盤水大病救助政策規定及大病醫保報銷范圍比例，給大家作為參考。

一、六盤水大病救助政策規定

六盤水市健全重特大疾病醫療保險和救助制度實施方案

(資料圖片僅供參考)

按照《省人民政府辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》 （黔府辦發〔2022〕 19號）有關要求， 為進一步減輕全市困難群眾和大病患者醫療費用負擔，有效防范因病返貧致貧風險，切實筑牢民生保障底線，結合實際，現制定以下實施方案。

一、工作目標

堅持應保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，推動民生改善更可持續。聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫療費用負擔，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，強化基本醫保、大病保險、醫療救助（以下統稱三重制度）綜合保障，確保困難群眾基本醫療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活，同時避免過度保障。

二、重點任務

（一）科學確定醫療救助對象范圍。

1． 醫療救助對象分類。?醫療救助公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難職工和城鄉居民，按照以下救助對象類別實施分類救助。一類人員：特困人員（孤兒、事實無人撫養未成年人參照特困人員管理，下同）；二類人員：低保對象、脫貧不穩定人口、邊緣易致貧人口、突發嚴重困難人口；三類人員：低保邊緣家庭人口；四類人員：因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者（以下簡稱因病致貧重病患者）。因病致貧重病患者指不符合最低生活保障條件和最低生活保障邊緣家庭條件，在申請醫療救助家庭經濟狀況調查之日前12個月內，家庭可支配收入扣除自付合規醫療費用后，家庭人均收入低于當地最低生活保障標準1.5倍，且財產狀況符合當地最低生活保障家庭財產規定的重病患者。

2． 醫療救助對象認定。一類人員、二類人員中的低保對象和三類人員由民政部門認定；二類人員中的脫貧不穩定人口、邊緣易致貧人口、突發嚴重困難人口由鄉村振興部門認定；四類人員由鄉鎮政府（街道辦事處）負責申請、初審和公示并報縣級民政部門，由縣級民政部門和醫保部門組織認定?？h級民政、鄉村振興部門認定救助對象后，每月要將新增人員名單和退出人員名單以書面形式抄送同級醫保、稅務部門，其享受醫療救助待遇時間從認定之日起計算。

（二）分類落實資助參保政策。

困難群眾依法參加基本醫療保險（以下簡稱基本醫保），按規定享有三重制度保障權益。全面落實城鄉居民醫保參保財政補助政策，對參加全市城鄉居民醫保個人繳費確有困難的群眾給予分類資助。其中，一類人員按個人繳費標準予以全額資助；二類人員按個人繳費標準的50%予以資助； 三類人員中年滿60周歲以上的老年人、未滿18周歲的未成年人和重度殘疾人按個人繳費標準的30%予以資助；20世紀60年代初精減退職老職工、肇事肇禍的精神障礙患者繼續享受全額資助。城鄉居民醫保集中征繳期結束前認定身份并繳費的，均可享受參保資助；集中征繳期結束后繳費的，只享受動態參保，不享受參保資助。具有多重身份的救助對象，按照就高、不重復原則資助。年度內身份屬性發生變化的，不進行二次資助。身份變更后不屬于特殊困難人群的，次月起不再享受醫療救助待遇。

（三）健全醫療救助制度。

1．分類實施醫療救助政策。一類人員不設起付線，政策范圍內個人自付費用（包括基本醫保和大病保險起付標準以下、醫保三目錄中為“乙類”的先行自付部分以及超限價自付部分的費用）給予全額救助；二類人員不設起付線，政策范圍內個人自付費用按70%的比例給予救助； 三類人員起付線為1000元， 政策范圍內個人自付費用按60%的比例給予救助；四類人員起付線為2000元， 政策范圍內個人自付費用按50%的比例給予救助。 已納入全國工會幫扶管理平臺的深度困難職工、相對困難職工、意外致困職工經基本醫保、大額醫療費用補助等制度報銷后的政策范圍內個人自付費用，分別對應二類、三類、四類人員標準給予醫療救助。起付線實行年度累計且只計算一次，慢特病門診和住院共用年度救助限額，年度救助限額為每人每年5萬元。

2．優化完善醫療救助規則。救助對象因個人原因未按規定辦理轉診或備案手續的，政策范圍內個人自付的慢特病門診和住院醫療費用，按照以上對應類別救助標準降低10個百分點給予救助。救助對象申請醫療救助，但其未參加城鄉居民醫保的，辦理參保繳費后，可以對其當次申請的慢特病門診和住院政策范圍內醫療費用按照以上對應類別救助標準的50%給予一次性救助。到非醫保定點醫療機構治療（急診搶救除外）的救助對象，所發生的醫療費用原則上不納入醫療救助范圍。

3．夯實托底保障傾斜政策。在省內醫保定點醫療機構就醫、轉診或備案到省外醫保定點醫療機構的救助對象，經三重制度綜合保障后個人負擔仍然較重的，依申請給予傾斜救助。傾斜救助的保障范圍是“基本醫保三目錄內，超出醫療救助限額之上”的高額費用，具體救助標準為，對符合傾斜救助保障范圍的高額費用一類人員給予全額傾斜救助，二類、三類、四類人員按照75%的比例給予傾斜救助。傾斜救助年度限額為每人每年5萬元。

（四）提高統籌層次實現市級統籌。

1．實現醫療救助市級統籌。?2023年起， 醫療救助資金實行市級統收統支，繼續納入社會保障基金財政專戶管理，實行分賬核算、專項管理、?？顚Ｓ谩摇⑹?、市、縣安排的醫療救助補助資金應及時劃轉至市級社會保障基金財政專戶，并參照國庫集中支付流程辦理支付。市級財政部門應設立市級醫療救助資金財政專戶，縣級醫療保障經辦機構應設立醫療救助資金支出戶。

2． 實施醫療救助市級統籌步驟。?2022年12月30日前， 由各市（特區、區）醫保、財政部門完成歷年醫療救助資金清算撥付和滾存結余資金的核定工作，最終滾存結余資金以審計核定數為準。各市（特區、區）應在2022年12月底前將審計核定的滾存結余資金上劃至市級醫療救助財政專戶。從2023年起， 如中央和省級財政補助資金不能滿足全市救助需求， 市、縣按照1:9的分擔比例安排本級醫療救助資金予以補足。醫療救助實行市級統籌前，各市（特區、區）超支的醫療救助資金由縣級財政自行承擔。

3．規范醫療救助資金管理使用。?醫療救助資金專項用于醫療救助對象的醫療救助支出，任何單位和個人不得截留、擠占、挪用，不得向救助對象收取任何管理費用，市、縣兩級醫保部門要合規使用醫療救助資金，嚴格按照資金績效管理規定做好績效評估，提高資金使用效益。

（五）強化制度綜合保障。

1．促進基本醫保三重制度互補銜接。 醫療救助保障范圍嚴格執行國家基本醫保藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施目錄規定。繼續發揮基本醫保主體保障功能，我市參保人員享受同等的基本醫保待遇；增強大病保險減負功能，在全面落實普惠待遇政策基礎上，對一類人員、二類人員實施起付線降低50%、報銷比例提高5個百分點、取消封頂線的大病保險傾斜保障政策。按“先保險后救助”的原則，醫療救助對象在定點醫藥機構發生的住院費用、慢特病門診費用，經基本醫保、大病保險報銷后的政策范圍內個人自付費用，按規定納入救助保障。

2．支持慈善救助、職工醫療互助和商業健康保險發展。探索建立醫療保障、社會救助與慈善幫扶相互銜接機制，將慈善資源作為醫療救助的重要補充，推進實施綜合保障。鼓勵慈善組織和其他社會組織設立大病救助項目，為大病救助提供支持，鼓勵慈善力量參與醫療救助，為困難群眾提供慈善醫療救助。加強慈善組織醫療救助募捐項目的管理，推進陽光救助。支持開展職工醫療互助，引導醫療互助有序發展。支持商業健康保險發展，滿足基本醫保以外的保障需求。鼓勵商業保險機構加強產品創新，在產品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當傾斜。

3．完善防范和化解因病返貧致貧長效機制。強化高額醫療費用支出預警監測及綜合幫扶，做好因病返貧致貧風險監測，分類健全因病返貧和因病致貧雙預警機制，根據防止因病返貧致貧行業部門預警標準，重點監測救助對象個人年度自付費用，同步監測個人年度自付費用較重的普通參保人員，做到及時預警。加強醫保、民政、鄉村振興等部門間信息互聯互通、共享共用、動態更新，協同做好風險研判和處置。對已經有關部門核準身份的救助對象，醫保部門及時落實相應醫療救助待遇。經醫療救助后個人實際負擔費用仍然較高的，通過實施臨時救助、慈善救助幫助解決困難。

（六）規范完善經辦管理服務。

1．加快推進一體化經辦。構建全市統一的醫保經辦管理體系，大力推進服務下沉，積極推動醫保公共服務“掌上辦” “網上辦”和“身邊辦”。根據省級醫保經辦機構制定完善的醫療救助經辦管理服務規程，做好醫療救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等經辦服務。創新完善醫保協議管理，強化定點醫療機構費用管控主體責任。持續保持基金監管高壓態勢，對開展醫療救助服務的定點醫療機構實行重點監控，確保醫保基金安全高效、合理使用。

2．優化救助申請審核程序。簡化申請、審核、救助資金給付流程，加強部門工作協同，做好醫保信息系統內醫療救助對象身份信息動態管理。一類、二類人員在省內醫保定點醫療機構就醫實行“一站式”即時結算，并擴大范圍到三類人員及困難職工。已認定身份的醫療救助對象未在定點醫療機構實現“一站式”即時結算的，可到縣級醫保經辦窗口或鄉（鎮、街道）社會救助“一門受理”窗口申請，直接獲得醫療救助。因病致貧重病患者按個人申請、 鄉（鎮、街道）審核、縣級確認的程序進行對象認定，個人可在醫療費用結算后的12個月內， 向戶籍地或經常居住地所在鄉（鎮、街道）社會救助“一門受理”窗口提出申請（申請費用可追溯至申請之日前12個月內），鄉鎮政府（街道辦事處）要對申請救助的家庭進行入戶調查并根據其經濟狀況、困難情形等提出審核意見，經公示無異議后，報縣級民政部門，由縣級民政部門和醫保部門確認相應救助待遇。

3．提高綜合服務管理水平。持續推進醫保支付方式改革，鼓勵常見病、多發病患者基層首診、規范轉診，促進合理就醫。引導醫療救助對象和定點醫療機構優先選擇納入基本醫保支付范圍的藥品、醫用耗材和診療項目，嚴控不合理費用支出。經基層首診轉診的低保對象、特困人員在市域內定點醫療機構住院，實行“先診療后付費”，免除其住院押金。做好異地安置和異地轉診救助對象登記備案、就醫結算。

三、強化組織保障

（一）加強組織領導。強化黨委領導、政府主導、部門協同、社會參與的重特大疾病保障工作機制。將困難群眾重特大疾病醫療救助托底保障政策落實情況作為加強和改善民生的重要指標，納入醫療救助工作績效評價。加強政策宣傳解讀，及時回應社會關切， 營造良好輿論氛圍。

（二）強化部門協同。建立健全部門協同機制，加強醫療保障、社會救助、醫療衛生制度政策及經辦服務統籌協調。醫保部門要統籌推進醫療保險、醫療救助制度改革和管理工作，落實好醫療保障政策。民政部門要做好有關救助對象認定工作，會同有關部門做好因病致貧重病患者認定和有關信息共享，支持慈善救助發展。財政部門要按規定做好資金保障。衛生健康部門要強化對醫療機構的行業管理，規范診療路徑，促進分級診療。稅務部門要做好基本醫保費征繳工作。銀保監部門要加強對商業保險機構承辦大病保險的行業監管，規范商業健康保險發展。鄉村振興部門要做好易返貧致貧人口監測和信息共享。工會要做好困難職工系統管理和信息共享，落實職工醫療互助和罹患大病困難職工幫扶政策。

（三）提升基層能力。加強基層醫保經辦隊伍建設，統籌醫保公共服務需求和服務能力配置，做好相應保障。積極引入社會力量參與經辦服務，大力推動醫療救助經辦服務下沉，重點提升信息化和經辦服務水平。加強醫療救助政策和業務能力培訓，努力打造綜合素質高、工作作風好、業務能力強的基層經辦隊伍。

本實施方案規定的待遇政策自2023年1月 1日起實施，其中參保資助政策自2023年城鄉居民醫保集中征繳期開始實施。此前我市有關醫療救助規定與本實施方案不一致的，以本實施方案為準。凡國家、省出臺新規定的從其規定。

二、六盤水大病醫保報銷范圍比例

促進基本醫保三重制度互補銜接。 醫療救助保障范圍嚴格執行國家基本醫保藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施目錄規定。繼續發揮基本醫保主體保障功能，我市參保人員享受同等的基本醫保待遇；增強大病保險減負功能，在全面落實普惠待遇政策基礎上，對一類人員、二類人員實施起付線降低50%、報銷比例提高5個百分點、取消封頂線的大病保險傾斜保障政策。按“先保險后救助”的原則，醫療救助對象在定點醫藥機構發生的住院費用、慢特病門診費用，經基本醫保、大病保險報銷后的政策范圍內個人自付費用，按規定納入救助保障。

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