本文作者：吞吞
摘掉手表，換上手術(shù)衣，消毒，刷門禁，護士正從冰箱里取出母乳。這間病房里沒有床，只有一排透明的暖箱。
江浩然掃視了一圈，「原來十臺呼吸機長期處于工作狀態(tài)，現(xiàn)在一共也就用到四五臺。」
(資料圖片僅供參考)
寒冬的冷風(fēng)，也吹進了新生兒科病房。
入院患兒腰斬，每月少賺 2000 塊
自 2016 年以來，我國人口出生率逐年下降。國家統(tǒng)計局最新公布的數(shù)據(jù)顯示，2022 年全年出生人口 956 萬人，人口出生率為 6.77‰；死亡人口 1041 萬人，人口死亡率為 7.37‰。人口自然增長率為 -0.60‰，這是 61 年以來我國首次出現(xiàn)人口負增長。
2013～2021 年我國人口出生率、死亡率和自然增長率變化
圖源：國家統(tǒng)計局
產(chǎn)科最先真切地感知到了這一變化。不少醫(yī)院的年分娩量下降近 50%，大醫(yī)院的產(chǎn)科也從以往的一床難求，變成了「搶病人」。
分娩的胎兒中，有一定比例的孩子可能存在高危情況。作為下游科室，當(dāng)產(chǎn)房里少了幾聲啼哭，新生兒科的病房顯得愈發(fā)安靜。
杜琮是中部地區(qū)某婦幼保健院兒童保健科的醫(yī)生，負責(zé)新生兒初篩、健康體格檢查、疫苗接種等工作。從科室每月的統(tǒng)計數(shù)據(jù)里，杜琮明顯感覺到，新生兒的數(shù)量越來越少了，「之前每月登記的新生兒大約 300 多人，現(xiàn)在也就 100～200 左右；來體檢、接種疫苗的新生兒平均每天少了 5 個。」
門診處理不了的高危患兒，杜琮會轉(zhuǎn)接至新生兒重癥監(jiān)護單元（NICU），從 NICU 出院的患兒，也由杜琮負責(zé)后續(xù)管理。從保健到臨床，寒風(fēng)吹過，一路靜悄悄。「今年前三個月，我們 NICU 的病人基本上只有個位數(shù)。」
江浩然在西南某醫(yī)院工作，2022 年，科室每月收治病人數(shù)波動大約在 80～100，「今年到現(xiàn)在為止，每月收治病人大約只有 40～50」。東南沿海，華東地區(qū)某婦幼保健院的董向陽也感覺到，和 2016 年相比，新生兒科病區(qū)收治的患者數(shù)量下降了近 50%。
圖源：視覺中國
從剛出生到 28 天屬于新生兒范疇，新生兒期死亡率約占嬰兒死亡率的 2/3， 常見病因有早產(chǎn)/低出生體重、出生窒息、嚴(yán)重感染、各種發(fā)育畸形等，其中早產(chǎn)兒的死亡率近20%，全球每年有超過100萬的新生兒因早產(chǎn)相關(guān)并發(fā)癥死亡。
作為高危產(chǎn)婦的重要依托，產(chǎn)婦分娩的時間不確定，新生兒的病情也可謂瞬息萬變。北方某一線城市的沈靜說，「病房里常常有 600～700g 的早產(chǎn)兒，情況危重的孩子占整個病房的 1/4～1/3，在新生兒科工作的壓力并不小。」
來自東北的李樂心醫(yī)生覺得，新生兒科就像是兒科里的特種兵，「一個幾百克的孩子，不僅要讓他能夠活下來，而且要保證預(yù)后良好，沒有腦出血、腦癱等風(fēng)險。」
2000 年，我國新生兒死亡率 22.8 ‰，到 2019 年已經(jīng)下降至 3.5‰。近幾年，「珍貴兒」越來越多，李樂心說，「有的媽媽懷孕困難，做了幾次試管才有一個寶寶，即使早產(chǎn)、面臨孩子可能不健康的風(fēng)險，也想保住這個生命。」
當(dāng)收治患兒數(shù)量減少，科室整體收入下降，落回到醫(yī)生頭上的績效、獎金也跟著降低。杜琮粗略估算了一下，去年下半年，自己的工資平均每個月減少了 2000 元。
另一方面，新生兒病區(qū)包括新生兒病房和新生兒重癥監(jiān)護病房，在大部分醫(yī)院，由于科室人手有限，夜班通常是由值班醫(yī)生同時兼顧。由于新生兒的特殊性，新生兒病區(qū)均是無陪護病房，患兒醫(yī)療、護理和生活上的服務(wù)都由醫(yī)護人員和護理人員承擔(dān)。工作壓力之下，收入并不可觀，江浩然所在醫(yī)院，護理組的離職率很高。
在浙江工作的馮春也有同樣的感受，近幾年新生兒科有同事辭職，也有一些轉(zhuǎn)崗到了本院的行政后勤工作；杜琮的同事則離開當(dāng)?shù)兀D(zhuǎn)向北上廣尋求發(fā)展。
但與此同時，招聘依然困難。杜琮所在地區(qū)新建了一家市級兒童醫(yī)院，開放招聘很久，但直到近期快要完工開診，實際到崗的醫(yī)生也并不多。這其中，兒科、新生兒科的醫(yī)生就更少了。江浩然所在醫(yī)院每年也都會設(shè)置兒科、新生兒科招聘醫(yī)師，「但基本很難招到新人」。
基層合并科室，大三甲向重癥發(fā)展
而對沈靜來說，「寒冬」是一個稍顯遙遠的故事。作為當(dāng)?shù)氐燃壿^高的婦幼保健院，沈靜每天仍要收 5～8 個患兒進病房，病人的數(shù)量沒有任何降幅。
同樣在一線城市婦保工作的李樂心也注意到，由于周邊縣區(qū)甚至更偏遠地區(qū)的危重產(chǎn)婦都轉(zhuǎn)入本院的產(chǎn)科待產(chǎn)，產(chǎn)科病房一如既往地滿床，新生兒科的患者也和往常并無二致。
整體分娩量下降，當(dāng)病人向上轉(zhuǎn)診加強，基層醫(yī)院的產(chǎn)科留不住病人，更遑論新生兒科。
李樂心這段時間正在對口支援下級醫(yī)院，由于患者數(shù)量寥寥，該院的新生兒科已經(jīng)和普通兒科合并。「病情較重的患者，可能就會選擇來我們醫(yī)院，或者比我們級別更高的醫(yī)院，下級醫(yī)院的新生兒科面臨著留不住患者的情況。」
杜琮也觀察到，當(dāng)?shù)氐目h級醫(yī)院由于病源減少，新生兒科并入普兒。「科室合并之后，用不到那么多醫(yī)生，多出來的醫(yī)生又只能轉(zhuǎn)崗去其他科室。」
2009 年，原國家衛(wèi)生部印發(fā)的《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》中要求，二級以上綜合醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在兒科病房內(nèi)設(shè)置新生兒病室；新生兒病室應(yīng)當(dāng)設(shè)置在相對獨立的區(qū)域，接近新生兒重癥監(jiān)護病房。三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中也對新生兒管理做了單獨規(guī)定。
2018 年，國家衛(wèi)健委發(fā)布《危重新生兒救治中心建設(shè)與管理指南》，要求原則上所有的省（區(qū)、市）、市（地、州）、縣（市、區(qū)）行政區(qū)域應(yīng)當(dāng)至少設(shè)立 1 個服務(wù)能力不低于相應(yīng)層級的危重新生兒救治中心。
圖源：國家衛(wèi)健委
在科室建設(shè)的要求和醫(yī)院評級的期待下，一批新生兒科從那時開始建立，而當(dāng)科室建設(shè)基本成型，寒冬之下，醫(yī)生們卻發(fā)現(xiàn)舉步維艱。
從科室收益的角度來看，兒科本來就是相對薄利的科室。取消藥品加成后，公立醫(yī)院的補償僅來自于醫(yī)療服務(wù)和政府補貼。具體到新生兒科，新生兒常見病需要的無外乎血常規(guī)、生化、胸片、CT 等檢查，在杜琮看來，這些檢查費「和其他科室相比就是兒戲」。
檢查費用之外，由于更高的無菌要求、更特殊的照料及操作，護理費是新生兒科收入的另一個重要組成部分。
而新生兒病種相對單一，除了早產(chǎn)兒住院時長比較久之外，普通的感染、低血糖的患兒住院周期通常在一周以內(nèi)。住院治療天數(shù)短，護理費的收入并不足以彌補科室收入微薄的現(xiàn)狀。
當(dāng)收治的患兒數(shù)量滑落，不少醫(yī)院開始了從量到質(zhì)的轉(zhuǎn)變，大三甲更傾向于往重癥、亞專科等方向?qū)６匕l(fā)展。江浩然所在醫(yī)院近幾年轉(zhuǎn)型診治危重病人，尤其是超早產(chǎn)兒。
相對而言，NICU 收治的患兒病情較重，需要的護理和操作都更加精細，帶來的收益相對更高。董向陽認為，一個發(fā)展較好的新生兒重癥單元能夠帶來相對可觀的收入，「如果只有普通的新生兒門診，針對常見的黃疸或者感染、腹瀉等輕癥，那這樣的科室很有可能是要虧損的。」
但另一方面，NICU 的發(fā)展也需要前期投入暖箱、呼吸機、床旁胸片等耗材，在病源有限的情況下，投入是否能得到回報還未可知。
杜琮所在地區(qū)，由于普兒科相關(guān)疾病的患兒減少，醫(yī)院轉(zhuǎn)向發(fā)展亞專科，「比如小兒消化道異物的處理，在整個嬰兒發(fā)育過程中，像這樣的意外傷害可能比較多。一旦發(fā)生在嬰兒身上，處理起來相對費用也比較高。北上廣等一線城市可能已經(jīng)比較成熟，我們二三線城市剛開始慢慢轉(zhuǎn)型。」
馮春覺得，隨著生育率的下降，新生兒科也許會越來越困難，「未來資源可能更加集中在當(dāng)?shù)貐^(qū)域的大型三甲醫(yī)院，而縣域級醫(yī)院更多的起到保健的作用。」
文中 江浩然、杜琮、董向陽、沈靜、李樂心、馮春 均為化名
致謝：本文經(jīng) 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院新生兒科主治醫(yī)師 郭艷霞 專業(yè)審核
策劃：yuu. | 監(jiān)制：gyouza
題圖來源：視覺中國
